ALL’UFFICIO SCOLASTICO  REGIONALE PER LA TOSCANA –UFFICIO XIV
                              AMBITO TERRITORIALE DELLA PROVINCIA DI  MASSA CARRARA 
                              Via  Pascoli 45  -  54100  MASSA   –  TEL. 0585 - 46691 - FAX  0585 -  45031 

   OGGETTO: Domanda ammissione agli  Esami di Stato - a. s. 2013/14  -
                        Candidato esterno.                      

Il sottoscritto ________________________________________________________________________

nato il ________________    a ________________________ residente a _________________________ 

Via__________________________________________________________________ n. ____________
 
Tf.__________________Cell.______________________e mail________________________________

                                                                 C H I E D E

di  essere ammesso  a  sostenere l’ Esame di  Stato conclusivo dei corsi di studio di istruzione
secondaria superiore, nell’ anno  scolastico  2013-2014,  in  qualità  di  candidato  esterno  per  

l’indirizzo ___________________________________________________________  presso l’ Istituto : 

____________________________________________________________________________________ 

       A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000:

- di  essere cittadino italiano   ovvero cittadino _________________________________________

 - di essere residente nel comune di____________________Via____________________________n.___

- di essere in possesso dei  seguenti titoli di studio:
 
 - Diploma di licenza media _____________________________________________________________ 

-  Idoneità alla classe______del corso di studi_______________________________________________ 
 
-  Altro _____________________________________________________________________________

   Dichiara di avere studiato la seguente lingua straniera:_______________________________________

   Dichiara di non avere presentato analoga domanda presso altro Ufficio Scolastico Territoriale.
   Allega: 
1)	fotocopia del bollettino del conto corrente postale n. 1016 di euro 12,09 intestato: Agenzia Entrate   
Pescara - Tasse Scolastiche, causale: Tassa Esame di Stato. 

2)   fotocopia documento di identità.

   I documenti (copia del titolo di studio o autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, dichiarazione di tirocinio
  di pratica d’agenzia ove richiesto,  programmi,  ecc.)  saranno presentati direttamente all’Istituto assegnato. 

Data___________________
                                                                       Firma________________________________

N.B. I candidati esterni devono presentare la domanda di ammissione agli Esami di Stato entro il  30.11.2013  all’ UST di residenza.